Se você entende como os planos de saúde funcionam, escolher um que seja ideal para as suas necessidades é simples e sem complicação.
Para ajudar você a fazer um plano de saúde corretamente, listamos algumas dicas para contratar sem medo!
Como funcionam os planos de saúde
O órgão que regula, acompanha e fiscaliza a atuação das operadoras de planos de saúde é a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, enquanto os corretores de planos de saúde, que fazem a intermediação entre operadora e consumidor, são regulados por outro órgão do governo federal, a SUSEP - Superintendência de Seguros Privados.
Por lei, casos de urgência, acidentes pessoais, complicações na gestação, lesões irreparáveis, emergências e risco imediato à vida devem aguardar 24 horas após a contratação do plano para serem atendidos, a chamada carência, que é o tempo que você tem que esperar para poder ser atendido pelo plano de saúde em determinados procedimentos.
Partos, exceto prematuros, precisam esperar 300 dias. Doenças e lesões que a pessoa já sabia ter quando contratou o plano, 24 meses. Mas o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir esses dois anos de carência.
Então, até o período terminar, a pessoa pode ser atendida para tratar dessas doenças, respeitando as demais carências, excluindo casos que envolvam procedimentos de alta complexidade, cirurgias decorrentes das doenças preexistentes e leitos de alta tecnologia - CTI e UTI. Nesses casos, não tem jeito: é preciso aguardar dois anos.
Claro, se o consumidor quiser ser atendido mesmo nesses casos, sem ter que aguardar a carência, só precisa optar por pagar um valor adicional, que é chamado de agravo.
Em qualquer outra situação, a carência é de 180 dias.
Conforme o plano, esses prazos podem ser menores, mas jamais maiores. Se a operadora oferecer uma carência menor do que as máximas estabelecidas em lei, exija essa combinação por escrito.
Tipos de planos de saúde
Agora, vamos conhecer os tipos de planos de saúde que existem e suas características.
Plano individual ou familiar
Um plano de saúde é considerado individual ou familiar quando você contrata diretamente com a operadora ou por meio de um corretor de plano de saúde autorizado por ela.
A adesão a esse tipo de plano é realizada de forma livre, o que significa que não existe a necessidade de nenhum vínculo empregatício ou com sindicato, por exemplo, e exige carência, seguindo as regras citadas acima.
O cônjuge e todos os filhos do titular de um plano de saúde familiar devem ter acesso aos mesmos benefícios. Para outros graus de parentesco, como tios, pais e avós, a adesão depende do que está no contrato com a operadora. Pode ser que ela aceite ou não e tenha limitações.
A cobrança desse tipo de plano acontece diretamente ao consumidor pela operadora, conforme contrato.
Planos coletivos
No caso desses planos, existem dois tipos: o empresarial, que oferece assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante por causa do vínculo empregatício; e os coletivos por adesão, que são aqueles contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, como conselhos, associações profissionais e sindicatos.
Plano coletivo empresarial
Podem ser beneficiários de um plano coletivo empresarial os empregados ou servidores públicos, demitidos e aposentados, sócios, administradores e estagiários da empresa contratante.
Como dependentes, podem participar familiares, conforme grau de parentesco previsto na legislação: até o 3º grau de parentesco consanguíneo, ou seja, com laços de sangue, e até o 2º grau de parentesco por afinidade (sogros, nora, genro e cunhados) e cônjuge ou companheiro.
No que diz respeito à carência, ela varia conforme o contrato e a operadora. Portanto, convém prestar atenção no contrato e verificar qual é o tempo de espera para cada um dos procedimentos.
Além disso, o plano coletivo empresarial pode ser pago total ou parcialmente pela empresa e descontado integralmente na folha de pagamento do empregado.
Plano coletivo por adesão
Já no plano coletivo por adesão, o valor é todo pago pelo beneficiário. A grande vantagem é que esse tipo de plano costuma oferecer valores promocionais com descontos de até 30% em relação a um plano individual e familiar.
A cobrança é feita diretamente ao consumidor por meio da pessoa jurídica contratante ou administradora de benefícios.
Uma administradora de benefícios é uma empresa que faz parte do trabalho que seria da empresa, conselho, associação profissional ou sindicato que contrata o plano de saúde, como emitir boletos e outras funções.
As administradoras também são obrigadas a ter um registro na ANS para estarem autorizadas a funcionar.
Segmentação assistencial
Agora que você já sabe a diferença entre os tipos de planos de saúde, deve ficar atento ao tipo de cobertura oferecida. Você precisa entender cada tipo para decidir se o plano de saúde cobre as suas necessidades.
Cobertura Ambulatorial
Garante consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.
Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo que aconteça na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas.
Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia
Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção do parto. A legislação não prevê limite de tempo de internação.
Quando o atendimento de emergência acontecer durante os períodos de carência, deverá abranger cobertura igual a que foi fixada para o plano do segmento ambulatorial, por isso não garante a internação além das 12 horas iniciais.
Cobertura Hospitalar com Obstetrícia
Além da internação hospitalar, também atende ao parto. A cobertura se estende ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.
Em caso de gestantes que tenham alguma necessidade de assistência médico-hospitalar durante o período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual a que foi fixada para o plano do segmento ambulatorial, também não garantindo a internação além das 12 horas iniciais.
Cobertura dos planos da segmentação Referência
O plano Referência, instituído pela Lei nº 9.656/98, garante assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria.
Sua cobertura mínima também foi estabelecida por lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.
Cobertura exclusivamente Odontológica
Garante assistência odontológica: consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial, solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, conforme determinados no contrato.
O que define o preço do plano de saúde?
O preço é estabelecido conforme os serviços que o plano oferece.
Se o seu plano incluir apenas consultas e exames, ele provavelmente vai ser mais barato que um plano que abrange, além disso, tratamentos odontológicos e internação hospitalar. Isso porque o seu plano pode incluir várias das coberturas citadas anteriormente. Quanto mais coberturas, maior o valor.
Um plano que só dá direito a atendimento na cidade ou região em que você mora também deve ser mais barato do que um plano que atenda você em qualquer lugar do Brasil.
A sua idade também influencia o preço do plano. Quanto mais idosa a pessoa for, maiores são as chances de precisar usar os serviços de saúde e possivelmente com mais frequência. Por essa razão, o valor sobe conforme a idade.
Ainda antes de contratar o plano de saúde
Solicite o número de registro da operadora e do plano na ANS para a empresa que vende o plano de saúde. Você pode conferir esses dados no site da ANS em Informações e avaliações de operadoras.
É onde você também pode verificar o desempenho dessa operadora de planos de saúde no programa de Qualificação da ANS e a posição dela no ranking das empresas de planos de saúde que mais recebem reclamações de seus consumidores.
No mesmo site, também é possível consultar o Guia ANS de Planos de Saúde.
Um corretor de planos de saúde de sua confiança também pode ajudar com informações importantes, pois eles costumam vender planos de várias empresas.
Por fim, busque informações junto aos órgãos de defesa do consumidor ou em sites como o Reclame Aqui, com comentários de usuários sobre atendimento, compra, venda e serviços de diversos setores, inclusive o da saúde.
Também fique atento às regras do contrato. Leia tudo com calma e atenção. Serviços, valores, todos os detalhes. Se alguma coisa estiver diferente do que você combinou com a operadora ou o corretor, questione antes de assinar.
Algumas operadoras não usam mais a carteirinha de plano de saúde física e atuam por meio de aplicativos. Seja qual for o formato do seu plano, é com esse acesso que você poderá começar a usar os serviços, assim que receber a carteirinha ou puder habilitar o aplicativo, respeitando também o período de carência.
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